Надмыщелковый перелом плечевой кости

Надмыщелковые переломы плеча

Надмыщелковый перелом плечевой кости

Надмыщелковые переломы плеча. В зависимости от механизма травмы различают разгибательные (экстензионные) и сгибательные (флексионные) надмыщелковые переломы плеча (рис. 36, а, б). Само название говорит о том, что плоскость излома располагается сразу же над надмыщелками плеча.

Это наиболее частый вид переломов и встречается главным образом в детском возрасте. Чаще бывают разгибательные переломы, которые возникают при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. Сгибательные переломы являются результатом падения на согнутую в локтевом суставе руку.

Деление надмыщелковых переломов на сгибательные и разгибательные обосновано тем, что каждый из этих видов переломов определяет лечебную тактику.

Рис. 36. Сгибательные (флексионные (а) и разгибательные (экстензионные) (б) надмыщелковые переломы плечевой кости.

При разгибательных переломах проксимальный отломок сметается кперели и, внедряясь в мягкие ткани, может повредить проходящие здесь сосуды и нервы. Периферический отломок под действием рефлекторного сокращения трехглавой мышцы плеча оттягивается кзади. Таким образом, между отломками образуется угол, открытый кзади.

При сгибательных переломах периферический отломок смещается кпереди, а проксимальный — кзади и упирается острым концом в сухожилие трехглавой мышцы.

Таким образом, угол, образованный отломками, будет открыт кпереди.

Как при разгибательных, так и при сгибательных надмыщелковых переломах отломки могут дополнительно смещаться в локтевую или лучевую сторону, а также сопровождаться ротационным смещением.

Симптомы. При разгибательных надмыщелковых переломах определяются выраженная припухлость в области локтевого сустава, деформация дистального отдела плеча в виде западения по задней поверхности и смещение локтя кзади. По передней поверхности определяется выпячивание, образованное сместившимся концом проксимального отломка. Часто видны подкожные кровоизлияния.

Пальпация выявляет резкую болезненность в месте перелома. Функции руки, в частности, сгибание в локтевом суставе, ограничены из-за болезненности в дистальном отделе плеча. Больной поддерживает здоровой рукой поврежденную, обычно согнутую в локтевом суставе.

При разгибательных переломах между сместившимися отломками возможно ущемление сосудов и повреждение периферических нервов, что может в свою очередь привести к развитию весьма грозного осложнения — ишемической контрактуре Фолькмана.

При сгибательных надмыщелковых переломах, при значительном смещении отломков предплечье уходит кпереди, а задняя поверхность плеча за счет смещения дистального отломка кзади образует дугу, обращенную выпуклостью в дорсальную сторону.

Как при разгибательных, так и при сгибательных надмыщелковых переломах деформация на месте перелома определяется легко лишь в первые часы после травмы.

Позже нарастающая припухлость маскирует выступы костных фрагментов, в таких случаях, особенно при разгибательных переломах, возникает вопрос о дифференциальной диагностике этих повреждений с вывихом предплечья кзади.

При вывихе предплечья активные движения в локтевом суставе отсутствуют: при попытке воспроизвести пассивные движения возникает симптом пружинящей подвижности. При надмыщелковых переломах движения в локтевом суставе хотя болезненны и ограничены, однако возможны.

Отличительными признаками перелома являются также наличие крепитации и патологической подвижности над локтевым суставом, исправление деформации при потягивании за предплечье.

Для определения плоскости излома и степени смещения отломков проводят рентгенографию дистального отдела плеча и локтевого сустава в двух проекциях.

При лечении больных с надмыщелковыми переломами плечевой кости без смещения отломков (встречается в 20—25% случаев) фиксация производится гипсовой шиной, наложенной от головок пястных костей до верхней трети плеча, при сгибании в локтевом суставе до угла 90° и в среднем положении предплечья между пронацией и супинацией. Срок фиксации — 2 нед для детей, 3 нед — для подростков, 4 нед — для взрослых. По прекращении иммобилизации — разработка движений в локтевом суставе, массаж мышц плеча и предплечья.

При смещении отломков производят вправление под местной анестезией (20 мл 1% раствора новокаина) у подростков и взрослых и под наркозом у детей. При разгибательных переломах техника вправления заключается в следующем.

Один помощник фиксирует плечо, а другой потягивает за кисть, в то время как хирург вначале устраняет боковые смещения дистального фрагмента, а затем, фиксировав дистальную часть плеча (несколько выше линии перелома) четырьмя пальцами обеих рук по полярной поверхности, энергичным надавливанием больших пальцев на область локтевого отростка сдвигает дистальный отломок по направлению кпереди и производит таким образом вправление. Руку сгибают в локтевом суставе до угла 70°, после чего конечность фиксируют задней гипсовой шиной.

При флексионных переломах вправление производится при согнутом предплечье. Также вначале устраняется смещение в боковом, а затем и в передне-заднем направлении.

Фиксация производится циркулярной гипсовой повязкой в положении сгибания локтевого сустава 90—100°.

Сроки фиксации как при разгибательных, так и при сгибательных надмыщелковых переломах одни и те же: для детей — 3 нед, для подростков — 1 мес, для взрослых — 5—6 нед.

В случаях неудавшегося вправления лечение нужно проводить методом скелетного вытяжения.

При экстензионных переломах спица проводится через локтевой отросток (не повредить локтевой нерв!). На предплечье — клеевое вытяжение (рис. 37). Больной лежит на спине. Плечо поднято вертикально.

Предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90°. Скелетная тяга обеспечивает устранение смещения по длине.

Для устранения смещения проксимального отломка кпереди на его конец накладывается вправляющая петля с тягой, действующей в передне-заднем направлении.

Рис. 37. Система скелетного вытяжения при надмыщелковом переломе плечевой кости.

Величина грузов на скелетной тяге для детей — 2 кг с постепенным увеличением до 4—5 кг. Груз на боковых петлях 1,5—2 кг. Сроки вытяжения следующие: для детей 2 нед скелетное и еще 2 нед — клеевое; для взрослых — 24—28 дней скелетное и 1 нед — клеевое.

Лечение методам скелетного вытяжения с первых дней позволяет применять лечебную физкультуру, а по окончании вытяжения — и физиотерапию. Результаты обычно хорошие. Трудоспособность восстанавливается через 8—12 нед.

При лечении флексионных надмыщелковых переломов методом скелетного вытяжения конечности придается положение разгибания в локтевом суставе до угла 160° при отведении в плечевом суставе до угла 90°.

Вправляющая петля снизу вверх воздействует на дистальный конец проксимального отломка. Грузы, применяемые для вправления, такие же, как при лечении больных с экстензионными переломами.

Сроки скелетного вытяжения несколько уменьшаются в связи с функционально невыгодным положением руки во время вправления, что может приводить к развитию разгибательной контрактуры в локтевом, суставе.

Оперативное лечение при надмыщелковых переломах плеча проводится чрезвычайно редко и показано чаще при неправильно сросшихся переломах для устранения деформации, а также в случаях интерпозиции мышц, не позволяющей адаптировать отломки другими способами.

Источник: http://www.medical-enc.ru/traumatology/nadmycshelkovye-perelomy-plecha.shtml

Признаки надмыщелкового перелома плечевой кости у ребенка и его современное лечение

Надмыщелковый перелом плечевой кости

Локтевой сустав занимает второе место по частоте переломов у детей. Большинство этих переломов над-мыщелковые. Оставшаяся часть принадлежит переломам мыщелка, надмыщелков и переломам дистальной части лучевой и локтевой костей. Мальчики страдают чаще девочек, а возраст большинства пациентов не достигает 10 лет.

Обычный механизм травмы — падение на локоть, более часто на выпрямленную руку с варусной или вальгусной перегрузкой локтевого сустава. Боль и отек — наиболее частые симптомы этой травмы, которые делают обследование затруднительным.

Интерпретация данных рентгенографии также имеет свои трудности из-за того, что концы костей представлены хрящом и поэтому не могут быть оценены в полной мере.

При наличии смещения, для его определения необходимо прекрасное знание анатомии.

а) Основные анатомические ориентиры. Локтевой сустав — это сложное соединение костей, обеспечивающее необходимую мобильность верхней конечности, которое характеризуется сгибанием, разгибанием и ротацией.

Оно достаточно стабильно, чтобы обеспечить сжимание, тягу, давление и другие, необходимые в повседневной жизни действия. Прочность сустава обеспечивается конгруэнтным соединением локтевой и плечевой костей, травмирование которых определяет тяжесть состояния.

Окружающие мягкие ткани также играют важную роль, особенно капсула и латеральная связка, мышцы в меньшей степени. Разрыв связок приводит к нестабильности.

Предплечье в норме имеет легкий вальгус по отношению к плечу. У детей этот угол может достигать 15° (получены данные от 5 до 25°). При сгибании же предплечья, оно располагается строго напротив плеча. При исследовании этого параметра необходимо сравнивать пораженную конечность со здоровой.

При согнутой в локтевом суставе верхней конечности надмыщелки и локтевой отросток образуют равнобедренный треугольник, а при разогнутом локтевом суставе они располагаются на одной линии напротив друг друга.

На рентгенограммах определяются центры вторичной оссификации эпифиза, которые нельзя принимать за перелом! Примерный возраст появления вторичных центров оссификации можно запомнить с помощью аббревиатуры.

ГЛМБО: головочка блока — два года; лучевой кости головка — четыре года; медиальный надмыщелок — шесть лет; блок — восемь лет; отросток локтевой кости — десять лет. До появления этих центров окостенения оценить степень смещения при переломах эпифиза трудно.

Рентгенологическим признаком для определения смещения считается угол Baumenn.

Надмыщелклвые переломы у детей. Представлены рентгенограммы переломов по степени нарастания тяжести. (а) Без смещения. (б) смещение дистального отломка кзади с сохранением контакта между отломками,

(в) смещение дистального отломка кзади без сохранения контакта между отломками, (г) смещение дистального отломка кпереди.

б) Механизм перелома. Надмыщелковые переломы наиболее распространенные переломы у детей. Дистальный отломок может оказаться смещенным как назад, так и вперед.

Заднее смещение (95% случаев) возникает из-за гиперэкстензии при травме. Обычно вследствие падения на выпрямленную руку. Плечевая кость обычно ломается выше мыщелка. Дистальный фрагмент смещается назад и внутрь по причине пронации предплечья. Заостренный конец проксимального отломка врезается в мягкие ткани расположенные спереди и иногда повреждает плечевую артерию или срединный нерв.

Смещение вперед происходит гораздо реже. Оно чаще результат прямого воздействия (падение на локоть) при согнутом локтевом суставе.

в) Классификация надмыщелкового перелома плечевой кости: Тип 1 перелом без смещения Тип 2 перелом со смещением, но с сохранением заднего кортикального слоя 2А — легкое повреждение с незначительной угловой деформацией. 2Б — тяжелое повреждение со значительной угловой деформацией и ротацией отломков.

Тип 3 перелом с полным смещением, требующий хирургического вмешательства.

г) Симптомы и клиника. После падения возникает резкая боль и нарастает отек. При смещении назад локтевой сустав имеет S-образную форму, а костные выступы не соответствуют нормальному профилю. Необходимо проверить пульс и симптом «белого пятна». Пассивное разгибание в локтевом суставе безболезненно. Требуется осмотр кисти на предмет неврологического дефицита.

д) Рентгенологическая картина. Особенно хорошо перелом определяется на боковой рентгенограмме. При переломе без смещения подозрения должен вызвать симптом жировой подушки: треугольник, определяемый спереди от плечевой кости образован жировой прослойкой капсулы, которая выдавливается гематомой.

В случае заднего смещения линия перелома располагается косо сверху вниз и кпереди, а дистальный отломок смещен или/и наклонен назад.

При переднем смещении линия перелома располагается косо сверху вниз и кзади, а дистальный отломок наклонен кпереди.

На стандартной боковой рентгенограмме линия, проведенная вдоль переднего края диафиза кости должна пересечь середину головочки блока. Если линия расположена преимущественно кпереди, то должно возникнуть подозрение на перелом второго типа.

Получение передне-задней рентгенограммы затруднительно из-за наличия болевого синдрома и требует анестезиологического пособия. Она может показать боковое смещение или ротацию. Измерение угла Baumenn помогает оценить степень бокового углового смещения до и после репозиции.

Угол Baumann. На прямых рентгенограммах иногда трудно поставить правильный диагноз перелома мыщелка, особенно если локоть находится в положении сгибания. Помогает измерение угла Baumann, который образован осью плечевой кости и линией проходящей через верхушку ядра окостенения головочки блока мыщелка как показано на рисунке (а). (б) Диаграмма нормального угла, который составляет 80° и менее.

(в) Диаграмма при увеличении угла и варусной деформации.

е) Лечение надмыщелкового перелома плечевой кости у детей. Даже если есть подозрение на перелом локтевой сустав необходимо фиксировать под утлом 30° в положении сгибания, чтобы предотвратить движение и возможное повреждение сосудистонервного пучка во время проведения рентгенологического исследования.

1. Лечение перелома у детей типа 1 – без смещения. Локтевой сустав фиксируют в положении под прямым углом и среднем положении между пронацией и супинацией легким циркулярным гипсом в косыночной повязке. Необходимо проведение контрольных рентгенограмм на 5-7 сутки на предмет вторичного смещения. Гипсовую повязку снимают через три недели и начинают активную ЛФК.

Расположение головочки блока к диафизу плечевой кости в норме составляет 30°. Если угол равен нулю, то есть вероятность ее ремоделирования.

Даже если произошел перелом 1-го типа необходимо аккуратно измерять угловое смещение в медиальную сторону на переднне-задней рентгенограмме, в противном случае можно получить варусную деформацию. Измеряйте угол Baumenn.

2. Лечение перелома типа 2А – перелом с задним угловым смещением. В этих случаях отек незначительный и риск развития сосудистого осложнения не высок.

При сохранении заднего кортикального слоя перелом можно репони-ровать под общим обезболиванием, применяя следующую тактику: (1) тракция 2-3 минуты по длине с противотягой выше локтевого сустава; (2) коррекция бокового углового смещения или по ширине и ротации (для сравнения используют здоровую конечность); (3) постепенное сгибание в локтевом суставе до 120° и пронация предплечья при сохранении тракции с давлением большим пальцем на дистальный фрагмент для коррекции заднего смещения. Затем исследуют пульс и проверяют симптом белого пятна — при наличии подозрения на нарушение кровообращения немедленно разгибают локтевой сустав до улучшения состояния.

Рентгенография подтверждает репозицию отломков. Необходимо тщательно оценивать конечность на предмет варусной и вальгусной деформации и ротационного компонента. Передне-задняя рентгенограмма не информативна при согнутом локтевом суставе, но важный показатель —угол Baumenn хорошо определяется.

И снова необходимо отслеживать медиальное угловое смещение и ротацию дистального фрагмента! Если нет возможности достичь острого угла в локтевом суставе не нарушая циркуляцию или если отломки нестабильны, а большинство таких переломов нестабильны, то их необходимо фиксировать перекрещивающимися спицами Киршнера чрезкожно и быть начеку, чтобы не повредить локтевой нерв.

После репозиции конечность фиксируется косыночной повязкой и гипсовой лонгетой, а затем в течение суток необходимо постоянно оценивать нейроциркуляторные расстройства. Рентгеноконтроль на 3-5 сутки помогает определить наличие вторичного смещения. Повязку необходимо носить три недели, после чего начинают ЛФК.

Надмыщелковые переломы. Лечение. (а) Сначала исследуется здоровая рука. (б) Тракция по оси. (в) Устранение бокового смещения по ширине и углового смещения. (г) Коррекция ротационных изменений. (д) Устранение передне-заднего смещения по ширине и углового смещения. (е) Исследование пульса (ж) проводится в положении согнутого локтевого сустава.

(з) Первые три недели руку носят под одеждой, (и) после этого срока поверх одежды.

3. Лечение перелома у ребенка типа 2Б и типа 3. Перелом с ротационным и угловым смещением или с полным смещением кзади (разгибательный перелом). Такие переломы обычно сопровождаются тяжелым отеком, они трудны для репозиции и часто нестабильны.

Более того всегда существует риск развития нейроциркуляторных расстройств или ухудшение кровообращения вследствие развития отека. Перелом репонируют под общим обезболиванием так скоро как это возможно по методике, описанной выше, и обязательно производят фиксацию спицами Киршнера.

Последнее обстоятельство освобождает от вынужденного положения локтевого сустава под острым углом.

Необходимо использовать мягкие спицы (это уменьшает риск повреждения зоны роста) и быть осторожным, чтобы не повредить лучевой, локтевой и срединный нервы. Послеоперационное лечение такое же как при переломах типа 2А.

4. Операция при надмыщелковом переломе у ребенка.

Такой вариант лечения необходим в следующих случаях (1) при нерепонируемых переломах; (2) при открытых переломах или (3) при сопутствующем поражении сосудистого компонента.

Отломки выводятся в рану (обычно через два разреза по обеим сторонам локтевого сустава), гематома эвакуируется, а перелом репонируется и фиксируется двумя перекрещивающимися спицами Киршнера.

5. Скелетное вытяжение при надмыщелковом переломе плечевой кости у детей.

Тракцию за локтевой отросток с конечностью над головой можно использовать при; (1) нерепонируемый перелом с сильным смещением; (2) отсутствие пульса при согнутом локтевом суставе 100°, исчезновение пульса и неспособность разрешить проблему с помощью ЭОП и разогнуть локтевой сустав; (3) при тяжелых открытых повреждениях или множественных травмах конечности. Когда отек спадает можно производить попытку закрытой репозиции.

6. Лечение сгибательного перелома – перелома со смещеним дистального отломка кпереди. Это редкое повреждение (менее 5% всех надмыщелкковых переломов). Однако «задние» переломы труднее репонировать чем «передние» по причине применения сильной тракции.

Переломы репонируются тягой за предплечье со слегка согнутым локтевым суставом и давлением на дистальный фрагмент с последующим полным разгибанием предплечья. Для стабилизации используются перекрещивающиеся спицы Киршнера чрезкожно. Задний гипсовый лонгет накладывается на три недели. Детям разрешено совершать сгибание в локтевом суставе после такой иммобилизации.

– Вернуться в оглавление раздела “Травматология”

Оглавление темы “Переломы плечевой кости и лучевой кости.”:

Источник: https://medicalplanet.su/perelomi_i_travmi/nadmichelkovii_perelom_u_rebenka.html

Виды переломов плеча

Надмыщелковый перелом плечевой кости

К внесуставным относятся надмыщелковые переломы, к внутрисуставным-чрезмыщелковые, Т- и V-образные переломы обоих мыщелков, переломы одного наружного или внутреннего мыщелка и переломы наружного или внутреннего надмыщелка.

Надмыщелковый перелом плечевой кости

Надмыщелковый перелом плечевой кости встречается в двух формах: разгибательный (экстензионный) и сгибательный (флексионный).

Наиболее частый разгибательный перелом происходит при падении на вытянутую разогнутую руку. Линия перелома всегда косая и идет сзади сверху кпереди книзу. Периферический отломок всегда смещен кзади.

Центральный отломок своим нижним концом выступает в локтевом сгибе и может оказывать давление на сосудисто-нервный пучок. Сгибательный перелом происходит при падении, на согнутый локоть.

 Он вcтречается реже разгибательного перелома. Линия перелома обратна предыдущей, т. е. проходит сзади снизу кпереди и кверху. Периферический отломок смещен кпереди и кверху, центральный — книзу и кзади.

Диагноз разгибательного перелома нетруден. Ясно видно выступание локтя кзади, а над ним — заметное западение. В локтевом сгибе отмечается небольшое выпячивание, здесь же прощупывается конец центрального отломка.

При осмотре сбоку, заметен перегиб оси плеча над локтевым суставом с углом, открытым кзади. При значительном отеке и кровоизлиянии это смещение видно не так ясно. Пострадавшая конечность имеет такой же вид, как при заднем вывихе локтя. Отличительными признаками перелома являются:

  1. Положение локтевого отростка и надмыщелков правильное, т. е. при разогнутой руке верхушка локтевого отростка и надмыщелки располагаются на одной линии (линия Гютера), при согнутой-образуют равнобедренный треугольник (треугольник Гютера).
  2. Смещение и угловой изгиб легко исправляются потягиванием за предплечье, но тотчас же возвращаются после прекращения тяги.
  3. Нет пружинящей фиксации.
  4. При движениях ощущается крепитация.

При разгибательном переломе между нижним концом верхнего отломка и локтевой костью возможно ущемление сосудов, на что указывает отсутствие пульса в лучевой артерии. Последствием этого может явиться ишемическая контрактура.

Диагноз сгибательного перелома также нетруден. Наружный вид области локтя отличается от предыдущей формы отсутствием западения над локтевым отростком. Здесь обыкновенно нетрудно обнаружить ненормальную подвижность и крепитацию. Соотношение точек Гютера также не нарушено.

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости

Чрезмыщелковые переломы встречаются редко. Эти переломы часто внутрисуставные, т. е. весь отломок лежит в полости сустава.. Линия перелома идет поперечно от одного мыщелка к другому.

Симптомы чрезмыщелкового перелома плеча

Опухоль, значительная болезненность сустава и ограничение подвижности. Эти малохарактерные симптомы сходны с симптомами ушиба. Диагноз ставится на основании рентгеновских снимков.

Переломы обоих мыщелков плечевой кости вызываются действием большой силы (падением на локоть с большой высоты, обвалы в шахтах).

В большинстве случаев линия перелома проходит в виде буквы Т и V, так что имеется комбинация поперечного надмыщелкового перелома с переломами обоих мыщелков.

Значительная припухлость и болезненность в области сустава затрудняют постановку диагноза без рентгенограммы.

Перелом наружного мыщелка плеча встречается довольно часто, особенно у детей. Образуется при падении на локоть или на кисть, когда травма передается на мыщелок по лучевой кости. Перелом всегда проникает в полость сустава. Если имеется смещение, то отломок смещен кнаружи и кверху.

Симптомы. Значительная припухлость и резкая болезненность при давлении на наружный мыщелок. Соотношение трех точек Гютера нарушено, треугольник неправильный. При смещении отмечается крепитация.

Припухлость затрудняет диагноз. Последний уточняется рентгенограммами в двух направлениях.

Переломы внутреннего мыщелка плечевой кости встречаются редко. Происходят от прямого удара или при падении на согнутый локоть.

Симптомы. Припухлость и болезненность главным образом в области внутреннего мыщелка. Возможны боковые движения, главным образом в сторону отведения. Расстояние надмыщелка от локтевого отростка, вследствие смещения отломка, увеличено. Крепитация.

Переломы наружного надмыщелка плечевой кости встречаются редко, происходят при прямой травме и при вывихах локтевого сустава.

Перелом внутреннего надмыщелка происходит нередко в виде отрыва при форсированном отведении предплечья; перелом может быть вызван и прямым насилием. При чрезмерном разгибании в локте срединная связка выдерживает напряжение, а надмыщелок отрывается на месте ее прикрепления. При этом переломе часто повреждается локтевой нерв.

Диагноз ставится на основании местной припухлости и болезненности и изменения в расположении трех точек Гютера.

Лечение при переломах нижнего конца плечевой кости

Больных с внутрисуставными переломами без смещений лечат гипсовой повязкой, накладываемой от верхней трети плеча до основания пальцев при согнутом под прямым углом локте.

Предплечье фиксируют в среднем положении между пронацией и супинацией. Через 3 недели гипсовую повязку снимают и назначают активные движения в локтевом суставе и физиотерапию.

Трудоспособность восстанавливается в срок от 4 до 5 недель.

При разгибательных и сгибательных надмыщелковых переломах, чрез-мыщелковых Т и V-образных переломах обоих мыщелков со смещением отломков применяется скелетное вытяжение на отводящей шине. После обезболивания места перелома через основание локтевого отростка проводят спицу длиной 10см, предварительно обезболив эту область (10 мл 0,5% раствора новокаина).

На проведенную спицу надевают специальную дужку Каплана. К дужке привязывают шнур. Руку кладут на отводящую шину. Производя руками вытяжение за предплечье или дужку, шнур в натянутом состоянии привязывают к загнутому концу шины.

При разгибательном надмыщелковом переломе локтевому суставу придают положение сгибания до угла 70°, а при сгибательном-положение разгибания до угла 110°, с одновременной пронацией предплечья. При внутрисуставных переломах локтевой сустав устанавливают под углом 100-110°.

Назначают ранние активные движения пальцев и кисти. Через 2-3 недели накладывают гипсовую лонгетную повязку, фиксирующую руку в том же положении. Еще через 2-3 недели гипсовую повязку снимают. Срок восстановления трудоспособности в пределах 2-3 месяцев.

При переломах мыщелков со смещением рекомендуется ручное вправление и фиксация гипсовой повязкой. При неудачном вправлении прибегают к оперативному остеосинтезу.

Источник: http://medclin.ru/terapiya/vidy-perelomov-plecha.html

Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение

Надмыщелковый перелом плечевой кости

Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости можно разделить на две категории: надмыщелковые и чрезмыщелковые.

В свою очередь надмыщелковые переломы подразделяют в зависимости от положения дистального фрагмента плечевой кости на разгибательные I типа (заднее смещение) и сгибательные II типа (переднее смещение).

Чрезмыщелковые переломы расположены внутрикапсульно и могут быть как сгибательного, так и разгибательного типа.

Как правило, надмыщелковые переломы являются внесуставными и чаще всего встречаются у детей в возрасте 3—11 лет.

Подавляющее большинство (95%) надмыщелковых переломов со смещением — разгибательного типа; 20—30% надмыщелковых переломов со смещением — разгибательного типа; 20—30% надмыщелковых переломов составляют переломы с незначительным смещением или без него.

У детей 25% надмыщелковых переломов приходится на переломы типа «зеленой ветки». В этих случаях рентгенологическая диагностика может оказаться чрезвычайно затруднительной.

Передняя плечевая линия

Единственными рентгенологическими признаками могут быть незначительные изменения, такие как наличие признака задней жировой подушки или измененная передняя плечевая линия.

Передней плечевой линией называют линию, проведенную на боковой рентгенограмме вдоль передней поверхности плечевой кости через область локтевого сустава. В норме эта линия пересекает среднюю часть головчатого возвышения.

При надмыщелковом разгибательном переломе эта линия либо пересекает переднюю треть головчатого возвышения, либо полностью проходит впереди от него.

Другим диагностическим тестом при оценке рентгенограмм у детей с подозрением на надмыщелковый перелом является определение несущего угла.

Как изображено на рисунке, пересечение линии, проведенной через центральную ось диафиза плечевой кости, и аналогичной линии, проведенной через диафиз локтевой кости, на снимке в передней проекции в положении разгибания образует несущий угол.

В норме несущий угол составляет от 0 до 12°. Несущий угол больше 12° часто обусловлен переломом.

Несущий угол образован линиями, проведенными через середину диафиза локтевой и плечевой костей

Класс А: I тип – надмыщелковые разгибательные переломы

Наиболее часто встречающийся механизм — падение на вытянутую, разогнутую в локте руку (непрямой механизм). У детей окружающая суставная капсула и связки крепче кости, поэтому, как правило, происходит перелом, а не разрыв связок. В возрасте старше двадцати лет, наоборот, чаще происходят разрывы связок без перелома. Второй механизм — прямой удар по локтю (прямой механизм).

Для свежих повреждений характерны небольшая припухлость и сильная боль. Смещенный дистальный фрагмент плечевой кости можно пропальпировать сзади и выше вследствие тяги трехглавой мышцы.

По мере увеличения отека перелом становится похож на задний вывих локтевой кости из-за выступания локтевого отростка и наличия углубления на задней поверхности локтевого сустава.

Кроме того, предплечье травмированной руки может казаться короче по сравнению со здоровой.

Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости

У детей рутинное обследование должно включать снимки в переднезадней и боковой проекциях в сравнении со здоровой конечностью. Наличие задней жировой подушки, аномальной передней плечевой линии или несущего угла больше 12° является признаком скрытого перелома. В этих обстоятельствах требуются снимки в косых проекциях.

Перелома дистального отдела плечевой кости даже при отсутствии смещения часто осложняются повреждениями нервов и сосудов. Наиболее часто страдают срединный нерв и плечевая артерия.

Прежде всего врач должен обследовать и документировать наличие и степень наполнения пульса на лучевой, локтевой и плечевой артериях.

Однако наличие пульса не всегда исключает повреждение артерии, которое может проявиться в трех вариантах: ушиб артериальной стенки, разрыв интимы и надрыв или разрыв артерии.

Задняя угловая деформация меньше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещени

Кроме того, врачу надлежит обследовать и документировать функции двигательных и чувствительных компонентов лучевого, локтевого и срединного нервов. Есть три типа повреждения нерва: ушиб, частичный разрыв и полный разрыв.

Предостережение: врач всегда должен предполагать возможность повреждения сосудисто-нервных образований, пока это не исключено обследованием. Последующие манипуляции могут привести к тяжелым повреждениям сосудов и нервов.

Задняя угловая деформация больше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещения

Лечение надмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости

Все переломы типа А требуют срочной консультации опытного хирурга-ортопеда. В некоторых случаях репозиции могут быть трудно выполнимыми и чреватыми осложнениями.

Срочная репозиция врачом центра неотложной помощи показана только тогда, когда перелом со смещением осложнен сосудистыми нарушениями, угрожающими жизнеспособности конечности. Надмыщелковые переломы со смещением или без него требуют госпитализации.

После этих переломов часто отмечают длительный отек с последующей нейроциркуляторной недостаточностью.

Класс А: I тип (переломы без смещения с углом меньше 20°, открытым кзади): 1. Конечность должна быть иммобилизована задней лонгетой от подмышечной впадины до места, находящегося несколько проксимальнее головок пястных костей. Лонгета должна охватывать три четверти окружности конечности (см. Приложение). 2.

Локтевой сустав должен быть согнут под углом более 90°. Необходимо проверить пульс на дистальных артериях; при его отсутствии локтевой сустав разгибают на 5—15° или до появления пульса. 3. Руку подвешивают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом.

4.

В связи с необходимостью повторного частого контроля состояния нервов и сосудов больного следует госпитализировать.

Накожное вытяжение по методу Dunlop, применяемое при надмыщелковых переломах

Аксиома: при любом надмыщелковом переломе никогда не следует сначала накладывать круговую гипсовую повязку.

Класс А: I тип (переломы без смещения с углом более 20°, открытым кзади).

Неотложная помощь включает иммобилизацию гипсовой лонгетой (такой же, как в предыдущем случае), лед, приподнятое положение конечности и безотлагательное направление к специалисту для репозиции под общей или местной анестезией. Значительный отек может затруднить закрытую репозицию, в этом случае временно накладывают накожное вытяжение по методу Dunlop.

Класс А: I тип (заднее смещение). При интактном состоянии нервно-сосудистых образований репозиция этого вида перелома должна выполняться опытным хирургом-ортопедом.

Переломы с угрожающим жизнеспособности конечности повреждением сосудов, если невозможна немедленная консультация ортопеда, должны быть репонированы врачом центра неотложной помощи. 1.

Начальный этап — блокада плечевого сплетения в сочетании с миорелаксантами или общей анестезией (последнее предпочтительнее у детей). 2. Пока ассистент удерживает руку проксимальнее места перелома, врач, взявшись за запястье, производит тракцию по оси до тех пор, пока длина конечности не приблизится к нормальной.

3. Затем врач слегка переразгибает локоть, чтобы расклинить костные фрагменты, одновременно смещая вперед дистальныи отломок. В этот момент корригируют медиальное или латеральное угловое смещение. В то же время ассистент слегка давит на проксимальный фрагмент плечевой кости, стараясь сместить его назад.

4.

По завершении репозиции для сохранения оси конечности локоть сгибают и дистальный фрагмент смещают в переднем направлении, оказывая давление сзади. Локтевой сустав следует согнуть до исчезновения пульса, затем разогнуть на 5—15°. Вновь контролируют и документируют пульс.

5. Конечность иммобилизуют длинной задней лонгетой. О положении предплечья существуют разные мнения. У детей, если дистальный фрагмент смещен медиально, иммобилизацию проводят в положении пронации. При латеральном смещении предплечье иммобилизуют в положении супинации.

У взрослых иммобилизацию, как правило, осуществляют в нейтральном положении или в положении неполной пронации. 6. Руку помещают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом. 7. После репозиции требуется контрольная рентгенография. 8.

Обязательна госпитализация для тщательного наблюдения за состоянием сосудов и нервов.

9. Через 7 дней для контроля правильности стояния дистального фрагмента необходимо провести рентгенографическое исследование.

Предостережение: из-за близости расположения сосудисто-нервного пучка и возможности его повреждения при попытках повторной репозиции последнюю следует делать только однократно.

Репозиция надмыщелкового перелома

Применимы альтернативные методы лечения, такие как открытая репозиция с внутренней фиксацией или скелетное вытяжение за локтевой отросток.

Последний метод показан в следующих случаях: 1) неудача закрытой репозиции; 2) выраженный отек с вторичным нарушением кровообращения; 3) невозможность сохранить правильное стояние отломков;

4) сопутствующие повреждения, включая открытые переломы, параличи нервов или дополнительные оскольчатые переломы.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией показана при: 1) невозможности достижения удовлетворительных результатов при закрытой репозиции; 2) сопутствующем переломе предплечья; 3) невозможности удержания правильного стояния отломков при закрытом методе;

4) повреждении сосуда, требующем хирургического восстановления.

Осложнения надмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости

Надмыщелковым переломам класса А, I типа сопутствует несколько осложнений. 1. Признаки повреждения сосудов или нервов могут проявиться остро или через некоторый период времени.

Во всех случаях подозрения на повреждение сосуда с консультирующим хирургом-ортопедом необходимо обсудить возможность проведения экстренной артериогра-фии. Поздними осложнениями являются ишемическая контрактура Фолькмана или паралич локтевого нерва. 2. У детей обычно наблюдаются варусные и вальгусные деформации локтевого сустава.

Основная причина — неправильное положение дистального фрагмента плечевой кости.

3. Тугоподвижность и потеря движений в локтевом суставе вследствие длительной иммобилизации — обычные осложнения у взрослых. По достижении устойчивой репозиции пронационно-супинационные упражнения начинают через 2—3 дня.

Через 2—3 нед можно удалить заднюю лонгету и начать выполнять сгибательно-разгибательные упражнения. При нестабильной репозиции, как указано выше, лучше применить скелетное вытяжение за локтевой отросток.

– Также рекомендуем “Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение”

Оглавление темы “Переломы костей предплечья, плеча”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/travmi/nadmichelkovie_razgibatelnie_perelomi_plechevoi_kosti.html

Надмыщелковый перелом плечевой кости: у детей

Надмыщелковый перелом плечевой кости

Надмыщелковый перелом плечевой кости составляет 75,5 % всех переломов плечевой кости.
Повреждение в самом узком месте, чуть выше локтя.

Чаще встречается в детском возрасте, нередки случае взрослой травмы.

Используй поиск

Мучает какая-то проблема? Введите в форму “Симптом” или “Название болезни” нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.
   ↑

Самый распространенный тип травм руки у детей, реже у взрослых. Они часто вызваны падением на вытянутом локте или в результате прямого удара по локтю.

Симптомы включают:

  • Внезапная сильная боль в локте и предплечье;
  • Отек вокруг локтя;
  • Онемение в руке;
  • Неспособность двигать или выпрямить руку.

Хирургическое вмешательство не всегда нужно. Хирургическое лечение обычно не требуется, при 1 или 2 типе, если нет никаких осложнений.

По классификации Кохера (1896), делят на 2 основные группы:

  • При смещении дистального фрагмента кзади – экстензионные;
  • При смещении дистального фрагмента кпереди – флексионные.

Переломы мыщелка наблюдаются  при падении на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка. Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения в конечности и иннервации ее.

Экстензионные встречаются в 18 раз чаще (93 %), чем флексионные (7 %). У 83 % пациентов сопровождаются смещением отломков и требуют репозиции.

Для остеосинтеза плечевой кости применяют:

  • Спицы;
  • Стержни;
  • Винты,
  • Болты
  • Шурупы;
  • Пластины;
  • Компрессионно-дистракционные аппараты;
  • Компрессионные устройства.

Преимущество отдают малоинвазивным методикам остеосинтеза спицами Киршнера. Чаще если перелом – надмыщелковый, выполняют анатомическое сопоставление отломков и фиксацию перекрещенными спицами, проведенными чрескожно.

Из-за низкого потенциала роста локтевого сустава нужно искать анатомическое восстановление, в отличие от других детских переломов, где допускаются редукционные дефекты. Внесуставные переломы приводят к серьезным осложнениям – сосудистым неотложным терапевтическим состояниям.

Нужно избегать крупных отеков, которые затрудняют лечение. Переломы сустава, латерального мыщелка или реже медиального – применяют хирургические методы для восстановления суставного пространства, если только визуализация не доказывает полное отсутствие смещения.

Sus- и intercondylar переломы редки и показывают травму высокой энергии – методы хирургические, лечение зависит от скелетного созревания.

   ↑ https://gidpain.ru/perelom/nadmyshhelkovyj-plechevoj-kosti.html

Перелом медиального надмыщелка

Составляет примерно 12-20 % от всех травм локтевого сустава у детей, чаще встречается в возрасте от 9 до 14 лет, в 4 раза чаще у мальчиков. Они связаны с вывихом локтя у 50 % детей, а заключение медиального эпикондильного фрагмента в суставе наблюдается у 16 % детей.

Медиальный надмыщелок – это апофиз на задне-медиальном участке дистальной части плечевой кости, который служит источником мышечной массы-сгибателя пронатора и первичным источником локтевой коллатеральной связки.

У детей младшего возраста часть суставной капсулы может доходить до апофизарной линии. У детей  старшего возраста внесуставной перелом расположен более проксимально, поскольку длина дистального плечевого эпифиза увеличивается с ростом.

Осложнения надмыщелкового перелома могут включать повреждение нервов, кровеносных сосудов, неправильное сращение тканей после повреждения. В 50 % случаев возникает задне-боковой вывих локтевого сустава.

Классификация:

  • Степень I: не смещено или смещение меньше 5 мм;
  • Степень II: смещение больше 5 мм;
  • Степень III: внутрисуставное заключение ( соответствует уменьшенному вывиху локтя, связанному с большим смещением);
  • Степень IV: связана с вывихом локтя.

I степень: ортопедическое лечение. Расслабления эпитрохлеарных мышц + повязка травмированной верхней конечности (особенно плеча) и иммобилизации локтя к телу.
II степень:

  • Медиальное поглощение и завинчивание;
  • Чрескожный пиннинг, из-за риска повреждения локтевого нерва.

III степень: открытая редукция внутренней фиксации кости.
IV степень:

  • Открытое уменьшение вывиха;
  • Проверка стабильности в вальгусе и открытая редукция внутренней фиксации.

Возможны немедленные осложнения: ульнарный паралич.

Вторичные осложнения:

  • Гипертрофия медиального надмыщелка с раздражением локтевого нерва;
  • Псевдартроз, иногда хорошо переносится, иногда нестабильность при вальгусном и локтевом туннельном синдроме;
  • Ульнарный паралич.

   ↑

Травма надмыщелка со смещением

По механизму получения травмы такие переломы бывают сгибательные и разгибательные. Причина сгибательного – падение на согнутую руку. Разгибательного – падение на переразогнутую руку.

По тяжести делятся:

  • Без смещения;
  • С умеренным смещением;
  • С сильным смещением.

В случае перелома плечевой кости со смещением нужно сохранить существующее положение. После местной анестезии применяется повязка, или рука подвешена к шарфу. Инвалидность восстанавливается через 4-6 недель.

Лечение перелома со смещением отломков сводится к закрытой репозиции.

Может быть:

  • Одномоментно ручной;
  • Постепенное скелетное вытяжение за локтевой отросток.

Восстановление костных фрагментов должно быть точным, неточное соединение и избыточная костная мозоль нарушают функцию локтевого сустава.

Обезболивание применяется общее. Соединение отломков кости подтверждается  рентгеноконтролем. Завершается наложением гипсовой лонгеты, от плечевого сустава до головок пястных костей при сгибании 95 градусов в локтевом суставе. Плюс минус 5 градусов.

В область локтевого сгиба помещают валик рыхло уложенной ваты. Исключается тугое бинтование, иначе нарастающий отек приведет к сдавливанию и развитию ишемической контрактуры. Срок постоянной иммобилизации 5 недель, съемной – 3-4 недели.

Оперативное лечение применяют, когда консервативные попытки соединения безуспешные. При хорошем лечении работоспособность восстанавливается через 11 недель с момента травмы, плюс минус одна неделя.

   ↑

Эффективное лечение перелома

При переломах без смещения используют те же методы лечения. Пациентов с отрывом большого холма со смещением лечат на разгрузочной шине с липкой повязкой на плече. Через 2 недели удаляется липопластическая тракция, а через 4 недели – шина.

Инвалидность восстанавливается через 5-6 недель. Смещенные трещины, которые не соответствуют критериям выравнивания, должны быть уменьшены и сломаны перед разгрузкой.

   ↑

Первая помощь

Нужно постараться не беспокоить больного и не разводить панику понапрасну.

Поскольку боль будет острой и почти мгновенной, человеку нужно постараться найти обезболивающие средства, которые будут под рукой.

Основными действиями в дальнейшем будут манипуляции с рукой. Ее нужно обездвижить.

Для этого можно наложить шину:

  1. Прикрепить к плечу твердые предметы по бокам и перевязать. Или сделать тугую повязку, которая будет плотно прилегать к телу, способствуя к минимальному движению руки. Рука во время перевязки должна находиться в положении только под прямым углом.
  2. После перевязки нужно дождаться приезда медиков и доставить больного к месту оказания помощи. Основным правилом при транспортировке будет сидячее положение больного. Иммобилизацию больного производят специалисты.

   ↑

Диагностика

Пострадавший должен быть немедленно доставлен в травмпункт, где его осматривает врач-травматолог. Он ощупывает область поврежденного сустава и выявляет некоторые специфические симптомы:

При постукивании по локтю или нажатии на него боль значительно усиливается.

Во время ощупывания области сустава возникает характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки – это острые края отломков задевают друг о друга.

Травматолог берет плечо пострадавшего своими руками и осуществляет разные движения. Он пытается почувствовать пальцами, какие части кости смещаются, а какие остаются на месте.

Если одновременно с переломом имеется вывих – при ощупывании плечевого сустава врач не обнаруживает головку плеча на её привычном месте.

Окончательный диагноз устанавливают после выполнения рентгеновских снимков: на них видно место повреждения, количество и положение отломков, наличие смещения.

   ↑

Возможные осложнения

Повреждение лучевого нерва. Нерв проходит по спиральной борозде, расположенной на плечевой кости, и иннервирует мышцы-разгибатели плеча, предплечья, кисти.

Чаще происходит парез – частичное нарушение функции. Может развиваться полный паралич.

Признаки нарушения функции лучевого нерва:

  • Нарушение разгибания в локтевом, лучезапястном суставе, в суставах пальцев;
  • Рука имеет характерное положение: она постоянно согнута;
  • Не получается ухватить пальцами разные предметы;
  • Нарушена чувствительность кожи по задней поверхности плеча, предплечья, кисти;
  • Если ничего не предпринимать – со временем в мышцах, иннервируемых пораженным нервом, начинает развиваться атрофия.

Лечением этого осложнения занимается невролог. Поврежденный нерв пытаются восстановить с помощью лекарственных препаратов, витаминов, физиопроцедур.

Ложный сустав. Если между отломками ущемлен кусок мышцы или другой мягкой ткани, они не могут срастись. Сохраняется патологическая подвижность, как будто появился новый сустав. Требуется хирургическое лечение.

   ↑

Анатомическое строение и функция

Кость плеча – осевой упор конечности. Ее движение зависит от мышц. Они закреплены к костным структурам – большим и малым бугоркам. Расположение большого бугорка – наружная сторона плечевой поверхности возле сустава.

Мышечная ткань иннервирована, это обеспечивает повороты, вращение, клонящие и сгибающие движения плеча в рамках функциональных возможностей сустава. При травме работа конечностей нарушается.

Этиология патологии формируется по:

  1. Прямому механизму. Удар приходится в плечевой отдел.
  2. Непрямому механизму. Например, при, переломе шейки плеча с отрывом бугорка.

Первый вариант относится к тяжелым травмам, совмещается с вывихом. Представленный тип увечья чаще возникает при дорожных ДТП.

Виды травм:

  1. Контузионный перелом. Опасное повреждение, в результате травмы кость раздроблена, есть осколки, которые вдавливаются в плечевую головку.
  2. Отрывной перелом, без смещения. Разрывается надкостница.
  3. Перелом со смещением. Повреждение усугубляются действием мышц, которые содействуют расхождению осколков.

Если вовремя не оказывается медицинская помощь, одновременно с переломом образуется плечевой вывих.

   ↑

Если нет смещения

При увечье большого бугорка без смещения потребуется оказание первой медицинской помощи. Своевременная иммобилизация предотвратит возможное смещение, уменьшит болевые синдромы.

Пошаговые мероприятия:

  • Фиксация руки со сгибом в локтевом суставе;
  • Используются бинты, косынки, тканевые материи;
  • К поврежденному участку прикладывается лед;
  • Принимается обезболивающее средство.

Вызывается карета скорой помощи для доставки больного в медицинское учреждение. Запрещается самостоятельно вправлять плечевой сустав. Малейшая ошибка приведет к осложнениям, отечности и усилению болевых ощущений.

После госпитализации врач осматривает пациента, проводит диагностику. Болевая чувствительность – понятие индивидуальное для каждого.

Чтобы иммобилизация конечностей проходила менее болезненно назначается прием обезболивающих лекарств.

Используются местные анальгетики или общий наркоз.

Перед введением наркоза проводятся пробные тесты (на анальгетик) для предотвращения анафилактических реакций, которые несут тяжелые последствия для органов и систем.

Следующий шаг оперативного лечения дефекта органа без смещения состоит в проведении иммобилизации. Рекомендована отводящая шина или повязка, оснащенная подушкой клиновидной формы. Закрепляется область верхней конечности под углом 80 градусов.

Лечебные процедуры проводятся травматологом. Правильное накладывание шины помогает быстрому выздоровлению, сохранению нервных окончаний и сосудов.

Задача иммобилизации:

  • Расслабить мышечный остов плеча;
  • Независимое соединение осколочных фрагментов;
  • Ослабление или полная ликвидация болевых ощущений.

Лечение длится 1 месяц. Затем повязка снимается, назначается реабилитация.

Источник: https://GidPain.ru/perelom/nadmyshhelkovyj-plechevoj-kosti.html

ЗдоровьеКостей
Добавить комментарий