Дифференциальная диагностика подагры

Диагноз и дифференциальный диагноз подагры

Дифференциальная диагностика подагры

Дифференциальный диагноз подагры базируется на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования больного. Существенное значение придают наличию характерной клинической картины приступа.

При этом учитывают анамнестические указания на провоцирующее влияние приема обильной пищи и алкоголя, а также нервно-физического напряжения; острый гиперергический характер артрита, внезапность его развития и возникновение по ночам; локализацию начального поражения в области плюсне-фаланговых суставов первых пальцев; эффективность применения колхицина, наличие полной межприступной ремиссии на ранних этапах болезни. Вспомогательную роль играют данные о зрелом возрасте больного (более 40 лет) и его принадлежности к мужскому полу, о семейной предрасположенности к подагре, о богатом пуринами, обильном питании и частых приемах алкоголя, сведения о почечнокаменной болезни с выделением уратов. Определенное значение имеют указания на эффективность лечения средствами, оказывающими преимущественно урикозурическое действие – антураном, бенемидом и т. п.

Клинически дифференциальный диагноз подагры существенно облегчает обнаружение подагрических узелков – тофусов.

Связь последних с подагрой необходимо подтверждать не только характерной их локализацией и внешним видом, но и проведением биопсии (что при соблюдении элементарной асептики совершенно безопасно) с последующим химическим или микроскопическим исследованием содержимого. При этом для качественного определения соединений мочевой кислоты обычно используют мурексидную пробу.

Лабораторно дифференциальный диагноз подагры существенно облегчает обнаружение (особенно неоднократное) гиперурикемии. Для определения мочевой кислоты в крови используют микроспособ по Бенедикту, титрометрическое исследование по Гопкинсу-Фолину, энзимные методики и др.

Перед проведением указанных анализов с целью исключения экзогенных влияний на уровень мочевой кислоты обязательно трехдневное пребывание на диете со значительным ограничением пуринов и жиров. Как установлено, последние в еще большей степени, чем пурины, способны повышать урикемию (Л. Г. Смирнова, Е. А. Кост).

При соблюдении упомянутого условия диагностическое значение приобретает обнаружение в крови более 4 мг% мочевой кислоты. Однако следует иметь в виду, что в межприступных периодах ранней подагры обычно не наблюдается гиперурикемии.

Вот почему существенное диагностическое значение приобретают функциональные пробы, способные обнаружить замедленное выделение экзогенных пуринов, поступающих в организм. С этой целью используют пробу с пуриновой нагрузкой.

У больного, находящегося на трехдневной однообразной диете с ограничением жиров и пуринов, в течение всего этого периода определяют содержание мочевой кислоты в моче (по Гопкинсу-Фолину) и в крови. Затем дают пуриновую нагрузку в виде, например, 400 г жареной телячьей печени. В последующие 5 дней продолжают определять уровень мочевой кислоты в крови и моче.

У здоровых после нагрузки урикемия повышается весьма умеренного +0,2 мг%. В то же время выделение мочевой кислоты с мочой в течение ближайших 2 суток резко увеличивается, а затем нормализуется. При подагре же урикемия нарастает значительнее, до + 2 мг%, однако экскреция мочевой кислоты с мочой увеличивается по сравнению с нормой в меньшей степени и нормализуется через более продолжительный период (до 5 суток). Для проведения указанной пробы можно определять мочевую кислоту только в крови или только в моче.

В числе характерных, хотя и не патогномоничных, рентгенологических признаков подагры следует прежде всего отметить наличие овальных кистовидных просветлений костных структур преимущественно в субхондральных участках и полукруглых краевых дефектов в области эпифизов.

Те и другие образования в пределах кости имеют четкие и гладкие контуры. Происхождение этого симптома связано с тем обстоятельством, что ураты не дают тени при рентгенографии и, таким образом, места их отложения в кости оказываются просветленными.

Четкость же границ подагрического узла обусловлена репаративным уплотнением костной структуры по его периферии.

Сравнительно редко у соответствующих больных даже в далеко зашедших стадиях отмечается диффузный остеопороз. При близком расположении нескольких участков отложения уратов кость, иногда на большом протяжении, приобретает ячеистую структуру.

С увеличением в размерах подагрического узла может наблюдаться истончение и даже некоторое вздутие коркового слоя, предшествующее его разрушению.
Суставные поверхности сочленяющихся костей нередко разрушаются по периферии в связи с отложением уратов.

Однако в одной из них указанный процесс обычно преобладает. Указанные сдвиги обусловливают возникновение характерного для болезни рентгенологического симптома – несоответствия протяженности суставных поверхностей костей, составляющих пораженное сочленение.

Наблюдается при подагре и сужение суставных щелей.

В далеко зашедших стадиях наблюдаются значительная костная деструкция, подвывихи, иногда переломы, редко развиваются анкилозы. В значительной части случаев отмечается, развитие явлений вторичного деформирующего остеоартроза, обусловленного репаративными процессами по периферии суставных поверхностей.

Указанные выше клинико-лабораторные показатели имеют далеко не одинаковое значение для дифференциального диагноз подагры. Наиболее существенные из них были недавно (в конце 1963 г.) выделены Kellgren на Европейском региональном бюро Всемирной организации здравоохранения в качестве диагностических критериев подагры, используемых при массовых обследованиях.

Сюда входят:

  1.  содержание мочевой кислоты в сыворотке, превышающее 7 мг% у мужчин и 6 мг% у женщин, установленное энзимным методом (с помощью уриказы). При этом должен учитываться средний уровень мочевой кислоты в сыворотке у обследуемой группы населения в целом;
  2. наличие подагрических отложений в суставах;
  3. наличие уратовых кристаллов в синовиальной жидкости или отложений уратов в тканях, найденных при химическом или микроскопическом исследовании;
  4. четкие анамнестические сведения о пораженных суставах (опухание с приступами боли). Эти приступы, по крайней мере на ранних этапах, должны характеризоваться внезапным началом острых болей и полной клинической ремиссией в течение 1-2 недель.

Диагноз подагры считается определенным, если отмечаются два из приведенных выше критериев.
Дифференциальный диагноз подагрического артрита, особенно острого, иногда представляет большие трудности.

В частности, последовательное, а иногда и одновременное поражение нескольких суставов при интермиттирующей форме подагры может напоминать ревматический полиартрит.

Однако отсутствие данных в пользу текущего ревмокардита, относительно скромная роль инфекции в провоцировании обострений болезни и обычно зрелый возраст обследуемых позволяют исключить этот диагноз.

Против острого инфекционного неспецифического (ревматоидного) полиартрита может говорить то, что последний вообще регистрируется весьма редко, поражает главным образом женщин и протекает, как правило, с выраженным симптомом утренней скованности. Нередко уже после первого его приступа в суставах отмечается резидуальное ограничение подвижности.

Дифференциальный диагноз подагры, в частности острого подагрического артрита, часто следует проводить с рожей. Последнюю удается исключить в связи с обычной нечеткостью границ воспаления, бесполезностью антибактериальной терапии, незаинтересованностью местных лимфатических сосудов.

Диагноз бруцеллезного артрита и других специфических артритов отвергается ввиду отсутствия соответствующей общеклинической картины, эпидемиологических данных, иммунологических показателей, эффективности специфической терапии.

Отсутствие соответствующих анамнестических сведений и наличие клинико-лабораторных признаков, характерных для подагры, позволяют снять диагноз травматического артрита.

Однако следует помнить, что последний иногда может являться провоцирующим фактором в развитии острого подагрического приступа.
Хронически протекающая подагра напоминает подострые и вяло прогрессирующие формы ревматоидного полиартрита.

Однако последние отличаются от нее преимущественным поражением женщин, обычно сопутствующим общим похуданием, выраженностью мышечных атрофии, наличием ревматоидных узелков, характерной ульнарной девиацией кистей, большей склонностью к анкилозированию, весьма частым обнаружением ревматоидного фактора (который при подагре, по данным Coste, выявляется всего лишь в 6% случаев), более значительными глобулиновыми сдвигами и ускорением РОЭ.

Туберкулезный, дизентерийный, гонорейный, сифилитический и другие инфекционные специфические артриты исключаются в связи с отсутствием соответствующих клинико-лабораторных показателей.

Нередко дифференциальный диагноз подагры прихолдится проводить с хроническим деформирующим остеоартрозом.

Этому в немалой степени способствует наличие геберденовских узелков, симулирующих подагрические узелки, а также возрастное сходство больных прогрессирующее ухудшение их состояния, нередкое развитие явлений вторичного остеоартроза в поздних стадиях подагрического артрита.

Однако наличие характерных для подагры клинико-лабораторных показателей, а на ранних этапах болезни отсутствие рентгенологической картины первичного гипертрофического остеоартроза (губовидные разрастания, наличие остеофитов, локализующихся преимущественно вне суставов на боковых поверхностях эпифизов, и т. д.) решают вопрос в пользу подагры.

Подагрические узелки по своему внешнему виду и в связи с наличием в их содержимом небольших примесей извести могут быть приняты за наблюдаемые при кальцинозах поверхностно расположенные узлы.

Тем не менее отсутствие в последних отложений уратов дает возможность четко различать указанные образования.

Гиперхолестеринемический ксантоматоз, сопровождающийся артритами и наличием соответствующих образований – ксантом на веках и в других местах, отличается от подагры тем, что при нем отсутствуют тканевые отложения уратов, острые суставные приступы, задержка выделения мочекислых соединений и т. д.

Диагноз уремии, протекающей с повышением содержания мочевой кислоты в крови и нередким поражением различных суставов, исключается в связи с отсутствием азотемии и соответствующих данных анамнеза и клиники.

Источник: http://ksmu.org.ru/%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8-%D1%81%D1%83%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%D0%BE%D0%B2/%D0%B4%D0%B8%D1%84%D1%84%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BD%D1%86%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D0%B7-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D0%B0%D0%B3%D1%80%D1%8B

Подагра

Дифференциальная диагностика подагры

Артрит, вызванный кристаллизацией моноурата натрия в синовиальной жидкости, их фагоцитозом, образованием инфламмасом, продуцирующих ИЛ-1, который запускает воспалительный процесс с охватом синовиальной оболочки и мягких тканей сустава.

Гиперурикемия — концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови >7 мг/дл (420 мкмоль/л): первичная (вызванная генетически обусловленными дефектами ферментов, принимающих участие в пуриновом обмене) и приобретённая, причинами которой являются:  

1) повышенное содержание пуринов в диете — мясные блюда, особенно субпродукты, бульоны, некоторые морепродукты;

2) ускоренный катаболизм АТФ (в результате в т. ч. злоупотребления алкоголем);

3) увеличенное поступление фруктозы — некоторые фрукты и фруктовые напитки;

4) усиленный катаболизм нуклеотидов в организме — в т. ч. при миелопролиферативных и лимфопролиферативных новообразованиях, гемолитической анемии, истинной полицитемии, мононуклеозе, а также в результате воздействия радиотерапии или лекарственных препаратов, используемых у больных со злокачественными опухолями, или иммуносупрессоров у лиц после трансплантации органа (циклоспорин);

5) сниженная экскреция мочевой кислоты почками — в т. ч. у больных с поликистозом почек, свинцовой нефропатией;

6) другие — напр. чрезмерная физическая нагрузка.

Фактор, ответственный за кристаллизацию моноурата натрия в синовиальной жидкости или тканях у лиц с гиперурикемией, неизвестен.

Подагрический артрит может иметь острое или хроническое течение. Повторяющиеся эпизоды острого артрита (подагрические приступы) и переход процесса в хроническое состояние приводят к прогрессирующему повреждению суставного хряща и кости.

Происходит отложение кристаллов моноурата натрия в околосуставных тканях, на ушных раковинах и др.(тофусы), в почках (в интерстициальной ткани почек, собирательных трубочках и мочеточниках), а также во многих других тканях и органах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ Заболеваемость выше у мужчин после 40 лет, у женщин после менопаузы. наверх

1. Подагрический приступ: проявляется внезапной, очень сильной болью и отёчностью сустава, в области сустава возникает эритема, кожа становится напряженной, блестящей, быстро происходит отслаивание эпидермиса, наблюдается отёк подкожной клетчатки, а в крупных суставах — признаки увеличенного количества жидкости.

Симптомы активного артрита чаще всего (раньше или позже у ≈95 % больных при подагрическом приступе) касаются I плюснефалангового сустава и возникают ранним утром. Приступы могут также возникать в голеностопных, коленных суставах, реже в суставах верхних конечностей.

Без лечения приступ длится от 10 дней до 3 нед и прекращается самостоятельно. Факторы, вызывающие приступ: употребление алкоголя или большого количества продуктов, содержащих пурины (особенно мяса), большая физическая нагрузка, травма или операция, инфицирование, приём лекарств (в т. ч.

тиазидных или петлевых диуретиков, циклоспорина [напр. у лиц после трансплантации органа], ацетилсалициловой кислоты).

2. Естественное течение: 4 фазы — бессимптомная гиперурикемия, приступы артрита, периоды между приступами, хроническая подагра (тофусная).

В последнее время предложена новая  классификация течения подагры: A — высокий риск заболевания (в основном, гиперурикемия), без наличия клинических симптомов и депозитов кристаллов моноурата натрия в тканях при микроскопическом или радиологическом исследовании; B — бессимптомная гиперурикемия, присутствуют депозиты моноурата натрия; C — приступы подагры; D — тофусная /узелковая форма; хронический артрит, костные деструкции при РГ исследовании. Длительность бессимптомной гиперурикемии бывает разной,  хотя  большинство лиц с гиперурикемией никогда не заболеет подагрой. 

ДИАГНОСТИКАнаверхнаверх

Дополнительные методы исследования наверх

1. Лабораторные методы исследования: 

повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (во время приступа может быть нормальным), часто увеличенная экскреция мочевой кислоты с мочой, гиперлипидемия, повышенный уровень глюкозы и креатинина в сыворотке крови. наверх

2. Синовиальная жидкость: имеет воспалительный характер и содержит кристаллы моноурата натрия; следует всегда проводить посев в связи с возможностью сопутствующего бактериального инфицирования.

3. Визуализирующие методы исследования: рентгенография — если происходит отложение кристаллов в околосуставных тканях, хрящах и костях, обнаруживает сужение суставной щели, четкие деструкции костей, иногда распространенный остеолиз.

При УЗИ кристаллы моноурата натрия, находящиеся в синовиальной жидкости, могут создавать картину «снежной бури», а на поверхности суставного хряща — его двойной контур. Кристаллы могут также визуализироваться в стенках кровеносных сосудов.

С помощью УЗИ, КТ и МРТ можно обнаружить отложения кристаллов моноурата натрия в сухожилиях.

4. Гистологическое исследование тофусов в области суставов для подтверждения их связи с отложением моноурата натрия (кристаллические отложения моноурата натрия или мочевой кислоты также можно искать в биоптате почки).

Материал следует зафиксировать в чистом этиловом спирте, поскольку широко используемый раствор формалина может вызвать разрушение кристаллов.

Кристаллы также можно обнаружить в выделениях из свищей, возникших в области тофусов.

Диагностические критерии

Критерии классификации подагры согласно EULAR/ACR (2015), созданные для лиц с ≥1 эпизодом (приступом) отека, боли или повышенной болевой чувствительности периферического сустава или синовиальной сумки (вводные критерии) →табл. 16.14-1.

Золотым стандартом, подтверждающим диагноз, является определение наличия фагоцитированных кристаллов моноурата натрия в суставном выпоте, полученном из воспаленного сустава, в содержимом синовиальной сумки или подагрического тофуса.

Если кристаллы не определяются, либо исследование не выполнялось → применяйте клинические (типичные приступы подагры, подагрические тофусы), лабораторные (концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови) и визуальные (УЗИ, двухэнергетическая КТ, РГ) критерии.

В диагностические критерии подагрического артрита EULAR/ACR не включено быстрое купирование приступа после назначения колхицина (данный феномен облегчает диагностику).

Таблица 16.14-1. Классификационные критерии подагры, утвержденные Американской коллегией ревматологов и Европейской антиревматической лигой  (ACR/EULAR)a

Критерий

Категория

Количество баллов

клинический

различные сочетания вовлечения суставов или  синовиальных сумок во время приступа (когда-либо)

сустав(ы) или синовиальная(ые) сумка(и) за исключением голеностопного сустава, плюсневых суставов или первого плюснефалангового сустава (или их вовлечение исключительно как симптом полиартикулярной болезни)

0

голеностопный сустав или плюсневые суставы (как часть моно- или полиартикулярной болезни) без вовлечения первого плюснефалангового сустава

1

первый плюснефаланговый сустав (как часть моно- или полиартикулярной болезни)

2

клинические симптомы во время приступа (когда-либо)

эритема над пораженным суставом (на основании информации от пациента или определена врачом)

1

больной с трудом переносит прикосновение или сдавливание пораженного сустава

1

значительные трудности во время ходьбы или невозможность движений в пораженном суставе

1

течение приступа (когда-либо); наличие ≥2 из 3 следующих признаковб:

– период времени до развития максимальной интенсивности боли

Источник: https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.16.14.

ЗдоровьеКостей
Добавить комментарий